1、病历记录起始

当患者首次来到医院，医疗工作者会为其建立一份病历，记录基本信息如姓名、年龄、性别、职业等，这是治疗的基础，为后续的医疗活动提供参照。

2、病史采集

病历中详细记录了患者的病史，包括既往疾病史、家族病史、过敏史等，这些信息对于医生了解患者的健康状况至关重要，有助于准确诊断。

3、体格检查

病历中的体格检查部分详细记录了患者的身高、体重、血压等生命体征，以及各系统的检查结果，这些数据为医生评估患者健康状况提供了直接依据。

4、诊断过程

根据病史和体格检查，医生会进行一系列诊断，包括实验室检查、影像学检查等，这些诊断结果将在病历中详细记录，为制定治疗方案提供依据。

5、治疗方案

基于诊断结果，医生会制定个性化的治疗方案，并在病历中详细记录，治疗方案包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等，以确保患者得到最合适的治疗。

6、病情变化记录

在治疗过程中，医生会密切关注患者的病情变化，并在病历中详细记录，这些记录有助于医生评估治疗效果，调整治疗方案。

7、医嘱与护理

病历中的医嘱部分详细记录了医生的嘱咐和护理计划，护理人员会根据医嘱和护理计划，为患者提供全面的护理服务。

8、康复与随访

治疗结束后，病历中的康复与随访部分将记录患者的康复情况，以及医生对患者的后续建议，这有助于患者更好地管理自己的健康状况，预防疾病复发。

9、用药记录

病历中的用药记录部分详细记录了患者所服用的药物名称、剂量、用药时间等，这有助于医生了解患者的用药情况，确保患者用药安全。

10、手术记录

对于需要手术治疗的患者，病历中的手术记录部分将详细记录手术过程、手术时间、手术名称等，这有助于医生评估手术效果，确保患者手术安全。

11、健康教育

病历中的健康教育部分将记录医生给予患者的健康指导，包括饮食、运动、生活方式等方面的建议，这有助于患者了解如何更好地管理自己的健康状况，预防疾病的发生。

12、病例总结与分析

在病历的最后，会有病例总结与分析部分，医生会对整个治疗过程进行总结，分析治疗效果及可能存在的问题，为今后的医疗活动提供宝贵的经验。

广东省通用病历在医疗活动中发挥着举足轻重的作用，它不仅是医生诊断、治疗、管理患者的重要工具，也是医疗经验传承的载体，完善的病历管理有助于提升医疗服务质量，保障患者健康。

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